さくら整形外科・内科・
リハビリテーション科医院

診察内容の特色

関節リウマチ
院長は日本リウマチ学会専門医です。
日本リウマチ学会専門医2名が診療します。

(診察日参照下さい)
◎「関節リウマチの治療戦略は大きく変わりました」
 近年、関節リウマチの診療に「Therapeutic window of opportunity」という概念が導入され、できるだけ早い段階で関節リウマチの治療を開始できれば、良好な結果が期待できることが分かってきました。
 リウマチの炎症を厳格にコントロールする必要があります。
 RA治療戦略では「リウマチの治療目標は寛解あるいは低活動性」であり、治療目標に向かって短期的に治療を調整してゆく「T2T(Treat to Target)の概念」が定着しつつあります。
 診療の現場では、「この患者さんはどこまでを(どの程度までを)治療目標にする」という考えを持って、目標を個別的に設定してあたります。
 すなわち、患者さんの年齢、合併症、進行度などに応じて目標を設定することが重要であると考えます。
◎ 早期診断・治療の重要性
 治療を早期に開始すれば、骨にはほとんど異常がない状態を維持できるようになったのですから、いかに早くリウマチだと診断し治療を開始するかがポイントです。
● 診断・検査
 関節の腫れや痛み、朝のこわばり持続時間、血液検査などを評価してスコア化し、早期診断が可能になりました。
 代表的検査として、リウマトイド因子、抗CCP抗体、MMP−3などを検査し、レントゲン撮影を行います。
1. リウマトイド因子(RF)
リウマチ患者さんの60〜80%で陽性、変形性関節症では陰性となります。
2. 抗CCP抗体(CCP)
CCP抗体陽性であれば、ほとんど(80〜90%)リウマチと診断されます。
3. MMP-3
関節内滑膜表装細胞にあり、炎症活動性特に骨破壊を相関します。
4. レントゲン検査
リウマチは手からということわざがあり、手に発症することが多い。
骨・関節の萎縮破壊、変形などをチェックします。
◎ 「10年後の良好な機能維持のため、発症早期から厳格な介入を」
・ 診断がついたら、数ヶ月での寛解導入をめざし、3ヶ月ごとに治療目標を達してい
  るか、客観的評価と治療薬の調整をくり返します。
・ 適切な薬剤を十分量タイミング良く使用することにより、多くの症例で、数ヶ月単位
  で寛解をめざせるようになりました。
・ 特に発症早期の患者においては、臨床的寛解とその維持が可能になりました。
・ 長期罹患者においても、低疾患活動性を維持することが可能となりました。
・ そのためには早期に有効性の高い薬剤を積極的に使い、関節破壊や運動機能障
  害を阻止することが関節リウマチ薬物治療の世界の潮流です。
◎ 「リウマチ治療の基本戦略」
・ その基本的な考え方のポイントとなる抗リウマチ薬はDMARD及び生物学的製剤
  です(詳細後述)。
  DMARD投与から開始し、効果を見ながら短期 間のうちにDMARDの追加併用
  を検討します。
  DMARDを最大限に利用した後、遅滞なく生物学的製剤の利用を検討します。
◎ 主な治療薬
○抗リウマチ薬(DEMARDs)
● メトトレキサート(MTX)
(商品名:リウマトレックス、メトレート、メソトレキセート)
 わが国では平成11年に承認されました。
 MTXは、リウマチの臨床症状、CRPなどの臨床検査の改善効果、関節破壊効果が明確で、リウマチ治療に欠かせない薬剤となりました。
 今日では第1選択薬として約80%の方に最初から使用されています。その半分がMTX単独で、残りが生物学的製剤あるいはその他薬剤との併用においてMTXを基本薬として使用しています。
 具体的使用方法は、1週あたり6mg(3錠/週)からスタートとし、4〜8週毎に治療効果の判定とそれに基づく治療方針の見直しを行い、効果不充分であれば体重当たり0.2mg(0.2mg/kg)を目安として増量していきます。
 また、肝炎・口内炎、血球減少などの副作用に繋がりやすい症状を詳しく説明します。
 副作用防止策として葉酸(商品名:フォリアミン)(ビタミンB剤)を使うことにより、MTXの用量依存的副作用を軽減できるので、服用方法などはよく説明するようにしています。
● ブシラミン(商品名:リマチル)、
● サラゾスルファピリジン(商品名:サフィルジンEN)
  の3種類が推奨度Aランクです。
○生物学的製剤
 平成15年にまずレミケードが、ついでエンブレル、ヒユミラ、アクテムラさらにオレンシアが承認されました。
 その効果は劇的であり、レミケードは初回点滴の終了前に症状が改善することもあります。いずれも点滴ないし皮下注射です。
 より強い効果を求める場合にはレミケード、安全性を重視したい場合はエンブレルを、簡便さを重視したい場合は、ヒユミラが使い易いといえます。
 生物学的製剤での治療により、臨床症状の改善、関節破壊の阻止、さらに関節機能の維持・改善が現実的なものとなりました。
 症例によっては寛解状態(見かけ上、病気がなくなった状態)にまで導くことができるようになりました。
○ 生物学的製剤の副作用
 いずれの製剤も感染症のリスク増加に注意が必要で、特に結核の再燃、B型肝炎、ニューモシス肺炎などに注意しています。
◎ 抗リウマチ薬の併用療法
 メトトレキサート(MTX)がリウマチ治療の主役となりましたが、全身のいちじるしい炎症が抑えられても低い疾患活動性が持続し、痛みや腫れが完全にとれないことがあります。
 このような時、比較的廉価で治療可能な、DMARD2−3剤の併用療法があります。
 わが国のリウマチ治療ガイドラインの中で「行うよう強く推薦される」推薦度“A”に指示されている薬剤及び免疫抑制剤タクロリムス(商品名:プログラフ)、免疫調整剤(商品名:モーバ)、免疫抑制剤(商品名:アラバ、プレディニン)などの薬剤を用います。
 一例として、ブシラミンとMTX併用は各薬剤単独療法と比較して治療効果に優れ、副作用頻度に差がないことが実証されています。
◎ 関節リウマチの手・足
 関節リウマチにおいて「手はもっとも罹患頻度が高く、また買物等で人目にさらされ易い部位であります。そして、外観の問題だけでなく、物を握ったりつまんだりする機能の低下した手は、個人の生活の質(QOL)を大きく損ないます。又、足首・足趾(ゆび)の炎症は、歩くときの痛みになり日常生活の大きな障害になります。
 そのような場合には、さらなる症状改善を目指して、薬物療法に次の一手を加えていきます。また、症状に合わせたリハビリテーションと適切なタイミングでの手術を組み合わせていくことも大切です。
◎ リハビリ治療との併用
 当院RA治療の特色として、薬物治療だけではなく、一人一人の病状に合わせて運動療法を組み合わせて行っていきます。
◎ リウマチ患者の肺炎予防
 リウマチ患者は肺炎感染のリスクが高くなっています。
 肺炎予防のひとつに肺炎球菌ワクチン(商品名:ニューモバックスNP)の接種があります。
 日本呼吸器学会が定めたガイドラインでは、65歳を過ぎたら、たとえ健康であっても全例、また、糖尿病、肺疾患、喘息などの持病を持っている方は年齢に関係なく接種が勧められています。

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